温热病与伤寒的涉嫌,流行性发烧与伤寒温热病

作者:中医资讯

摘要:伤寒有广义和狭义之分,《难经·五十八难》曰:“伤寒有五,有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”。广义伤寒为一切外感热病总称,包括中风、伤寒、湿温、热病、温病,而狭义伤寒则是外感热病中的一种寒性疾病。

温病学与《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》并列为四大经典。其理论来源于《黄帝内经》,丰富充实于《伤寒论》,又经过历代医家的实践与发展,最终成熟于明清时期,成为经典。其源自于经典,本身亦是经典学科,从其临床发展过程中,足以看出其价值所在。 温病,指感受温邪,以发热为主症,热象偏重、易化燥伤阴为主要特点的急性外感热病的总称。根据温病的定义,凡是临床上以热为特征的疾患,都可以归属于温病范畴,不仅仅限于外感热病和温疫,临床内科中常见疾患,如内科、妇科、儿科、皮肤科、老年科的多种疾患,都可以归属于温病的范畴,亦可以采用温病的卫气营血、三焦辨证的理论来指导临床辨治。 温病与伤寒的关系 《难经·五十八难》:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。”前者伤寒为广义伤寒,泛指一切外感病,而后者伤寒为狭义伤寒,即《伤寒论》中太阳伤寒证。从“伤寒有五”的论述来看,古人将外感分为五大类,温病隶属于广义伤寒,即温病是外感的一种。 古代因医疗条件的限制,消毒灭菌观念不强、生活条件差、劳动易造成外伤、寒温失宜、饮食不节等原因,容易造成各类感染性疾病的发生。故临床上热病、温病更常见。如“伤寒有五”的划分中,湿温、热病、温病都具有“温”、“热”的特征,因此对外感疾患“伤寒有五”的分类中,三种都属于温病范畴,就充分说明了古人认识到了温病发病率之高。故从“伤寒有五”的分类可看出,古人认为外感病中,更常见的是温病范畴的外感疾病。 《内经》中,古人对温病已有论述,可惜未能成系统。《伤寒论》中以六经辨证体系确立了外感治疗体系,主要包含了“伤寒有五”中的中风和伤寒。但在《伤寒论》太阳篇中亦有关温病、风温的论述,如《伤寒论》第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊癎,时瘛疭,若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期”。其中,仲景也非常明确地提出了温病、风温不可用治疗伤寒的方法来治疗。 《伤寒论》的阳明病,按八纲来看为里实热证,如清里热的白虎汤、攻下腑实的承气汤等,在温病学中亦广泛应用。在某种角度来看,阳明病与温病在一定程度上是重叠的。但并不能认为温病等同于伤寒的阳明病。 从卫气营血辨证角度来看,温病中邪气初袭人体的卫分表证,病位在表,而温邪入里后,又有在气、在营、在血不同的浅深病位,同时还包含着邪热、湿邪、津气、阴阳的盛衰变化等,而《伤寒论》中阳明病只是病位在里的实热证。因此温病包含阳明病,而不同于阳明病。所以温病的概念大于阳明病,阳明病可以归属于温病范畴。 温病学发展源于临床实践 受《难经》“伤寒有五”的影响,且加之《伤寒论》中确立了六经辨治体系,用以指导外感热病的治疗,同时鉴于《伤寒论》与仲景的地位,后世医家多遵循《伤寒论》的六经辨证诊治外感热病,把《伤寒论》的理法方药作为诊治一切外感热病的依据,所以古人多用诊治“伤寒”的思路来诊治温病。 随着中医药学的发展,越来越多的医家意识到在临床上采用《伤寒论》辨治体系治疗温病的缺陷与不足。很多医家对此进行了思考,并提出了自己与以往不同的见解,对温病的病因、病机、治疗等也多有新论,温病治疗开始突破了“法不离伤寒、方必遵仲景”的局面。如宋代医家朱肱在《类证活人书》中,针对温病的治疗,虽然曰仍遵循仲景法,但已经提出古方化裁,要因人、因地、因时加减,而不是盲目遵循仲景法,其实已经提出了要重视温热邪气,虽然仍以仲景方为底方,但加入了清解里热的药物,其实已经成为表里双解的法,即以仲景方化裁治疗温病。 而宋代医家王履则进一步指出“温病不得混称伤寒”,他指出温病的病机是“火郁自内而达于外”,故治疗上应清里为主,兼以解表,或“里热清,表自解”。从病机与治法上将伤寒与温病判为两途,使温病从伤寒的体系中分离出来,为温病学体系的形成提供了理论依据。金元四大家的刘河间认为“六气皆从火热化”,火热贯穿外感热病始终,强调病理上的“阳热怫郁”。张子和从攻邪角度出发,都对温病学说进行了发挥等。 上述观点的产生,都是基于历代医家在临床中已经认识到了温病的特殊性,以及盲目错误地采用伤寒方、伤寒法辛温发汗治疗温病的弊端,故而反思并提出新的观点与理论解释。 明清时期,经济文化的繁荣、医疗水平的提高,不仅使中医理论发展到一个高峰,同时越来越多的医家认识到了温病学说的特殊性与重要性,意识到用伤寒法治疗温病的弊端,故潜心研究、临床总结验证等,最终由叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等确立了温病学说。 叶天士总结了温病发病规律,指出温邪侵袭人体,存在一个由表入里、由浅到深、由轻到重、由实到虚、由功能到脏腑的过程,将其划分为四个阶段,即卫分、气分、营血、血分,也称之为卫气营血辨证。同时将温病辨证与脏腑结合起来,薛生白、吴鞠通等确立了三焦辨治的思路,进而完善、确立了温病的卫气营血、三焦辨治的思路。可见,温病学说源于经典,其发展的动力来自于临床实践的推动。 温病学是兼具 临床与基础的学科 温病学说萌芽于战国时期,发展于金元,成熟于明清,是一个漫长的发展过程,是历代诸多医家对其深入思考、临床体会而总结得来的临床经验,并将其凝炼、升华为理论,即为温病学说。 可以说,温病的病因病机、卫气营血辨证、三焦辨证等,都是根源于临床,是古人对热病长期的临床经验中凝练而成的,是宝贵临床经验的总结。同时这些理论反过来,也有效的指导并提高了温热类、湿热类疾患的临床疗效。温病学说源于临床,指导临床,并且经受住临床的不断验证,是一门极具价值的临床学科。正是鉴于其临床价值,故被誉为四大经典之一。 温病学说是古人与温热类、湿热类疾患临床斗争的经验总结,因此其卫气营血、三焦辨治理论具有极高的临床指导价值,也广泛指导于临床各科,是中医学的重要理论组成部分。温病学说不仅颇具临床价值,而且因为探讨了温热、湿热类疾患的病因病机、诊断、辨治、传变规律等,亦是中医理论的重要组成部分,因此也是一门基础学科。极大丰富了中医四诊内容。 现代临床内科疾患,虽然不见得有明显的外感温邪的存在,但若符合温病临床特点的,皆可以采用温病辨治理论治疗。温病的三焦辨治理论,更是突出了治疗中照顾到脏腑功能的重要性,如吴鞠通提出的“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉”的观点,对内科杂病的治疗也颇具指导意义。同时温病中湿热疾患的辨治更是精深,辨湿热孰重孰轻,分三焦论治,同时还有芳香化湿、苦温燥湿、上下分消、行气祛湿、淡渗利湿等不同。突出了温病辨治理论对临床内科疾患的指导意义所在。 总之,温病学说由临床而来,历经临床验证,其理论属于中医理论的重要组成部分,具有极高的理论价值和临床价值,并且能够有效指导温病范畴疾患的诊治。其源自经典,亦成为经典,温病学说无愧于经典学科的称号,值得当代中医界研究、学习和临床运用。

一、强调温病与伤寒的区别

伤寒和温病是外感热病两个互补的辨证体系。根据流行性感冒(简称流感)的临床表现,可将其分为寒性流感和温热性流感两类,辨证治疗均不同。

按照传统的观点,伤寒是外感热病的总称,温病应当隶属于伤寒,《伤寒论》也无可非议地成为外感热病临床的准则,然而,这个观点不断受到历代医家的冲击。如元代名医王履曾辨明伤寒与温病在概念、发病特点及治疗原则上的区别,指出:“仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”。明代吴又可也在《温疫论》中详细论述了伤寒与温疫的不同。在前代医家研究成果的基础上,温热派提出了伤寒温病分论分治的主张,其主要观点是强调温病与伤寒为外感病的两大类别,病因病机截然不同,概念不可混淆,治疗应严加区别。并指出《伤寒论》虽然为治疗外感病的专书,但其内容毕竞“详于寒,略于温",其阳明病证治内容虽可运用于温病,但远远不能概括所有的温病的证治,因此主张温病学必须“跳出伤寒圈子”,创立新论以“羽翼伤寒”。

外感热病与伤寒、温病

概括温热派诸家的论述,伤寒与温病的区别在以下几点:(1)邪气性质。伤寒为风寒之邪,温病为温热之邪。(2)受邪途径。“伤寒由毛窍而入,自下而上,始足太阳......温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴”(《温病条辨》)(3)辨证大法。伤寒主六经,温病主三焦及卫气营血。(4)病机传变。“伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移”(《温热论》)(5)转归。伤寒伤人之阳,温病伤人之阴,此外,在县体各证的治疗上尚有许多区别。

伤寒有广义和狭义之分,《难经五十八难》曰:伤寒有五,有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。广义伤寒为一切外感热病总称,包括中风、伤寒、湿温、热病、温病,而狭义伤寒则是外感热病中的一种寒性疾病。

温热派强调温病与伤寒的区别的目的,是使温热病的治疗摆脱《伤寒论》的外感热病诊疗体系,另辟新径。这种学术观点,固然对温病学的发展起了决定性的作用,但也带来一定的局限,清末经典伤寒派及伏气温热派曾对此作过批评。

张仲景《伤寒论》以狭义伤寒为主。明清时期形成了卫气营血和三焦辨治体系,更加注重寒凉清热药物在外感热病中的应用,补充了《伤寒论》治疗温病论述的不足。六经辨证和卫气营血辨证、三焦辨证均是对同一种外感热病病情不同阶段的症候群的描述。

二、长于治疗新感温热病

《伤寒论》六经辨证和温病辨证学是中医外感病两个互补的辨证论治体系。温病学说起源于《伤寒论》,是在《伤寒论》的基础上对外感热病理论体系的补充和完善。狭义伤寒和温病对外感热病的认识都是不全面的,温病和狭义伤寒是外感热病的两个组成部分。对于流感的中医辨证不应拘泥于伤寒或温病,而应将伤寒、温病融会贯通,寒温统一,灵活应用伤寒和温病的辨证方法遣方用药。

据传统看法,温病有新感伏气之分。新感温热病,是指四时感受外邪、随感随发的温病,如春之风温,夏之湿温、暑温,秋之温燥、冬之冬温等。这些温病与时令关系密切,且初起多见表热证,如发热微恶风寒,无汗或少汗,头身疼痛,咳嗽、口微渴,尿微黄,苔薄白,舌边尖红,脉浮数等。从温热派各家的代表作看,他们所论的疾病大部分属于新感温热病。叶氏《温热论》开首谓:“温邪上受,首先犯肺”,很明显是指新感而言。《温病条辨》谓:“凡病温者,始于上焦,在手太阴”,与叶氏之说相同,且其所列温病开首之辛凉平剂银翘散,本为风淫于内的风热表证而设。至如叶氏擅长治疗风温、湿温,薛生白擅治湿热病,吴鞠通擅治湿温,陈平伯擅治风温,这在其著作中反映得比较明白。对此特点,后世医家巳有评论。如近代绍兴名医何廉臣说:“前哲发明新

流感与伤寒、温病

感温热,如叶香岩之《论温十二则》......,吴氏鞠通之《温病条辨》,立论非不精详;然皆为新感温暑而设,非为伏气温热而言”。清代章虚谷说:“若外感温病,近世叶天士论之,辨明源流,而与伤寒不同,亦与内发之温病各别。”晚清名医柳宝诒亦明确指出:“叶氏《温热论》所谓温邪上受首先犯肺者,皆指此一种暴感风温而言”。并认为《温病条辨》横分三焦,谓凡病温者必始于上焦手太阴,实是指时感温风之证而言。关于新感温热病的治疗特点,虽有仲景在暍湿等篇中提及,但毕竞未能详论,至温热派能作专门研究并有所发现发明,对传统外感热病学贡献甚大,但由于接触病种的限制,其许多理论并不能十分全面地揭示整个温热病的病变规律,故后世医家盲目崇拜,并夸大其临床价值,便带来了一些偏弊。

在瘟疫流行背景下成书的《伤寒论》和多数温病学派的专著中所记载的外感热病大部分应属于流感范畴而非普通感冒。

三、创立卫气营血辨证与三焦辨证

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